兵庫県保険医協会　診療報酬改定 特集

「医科」に関するよくある質問

• 〈医科・入院外〉レセプト記載要領の変更点

  今次診療報酬改定における新たなレセプト記載要領のうち、主な項目を掲載する。

   

  〈電子請求を前提とした記載要領への変更〉

  　従来、手書き請求を前提として改定されてきた診療報酬明細書の記載要領が、電子請求を前提としたものに変更された。主な内容は以下の通り。
  ①明細書「初診」欄から「入院」欄、または「摘要」欄への記載は略号ではなく「診療行為の名称」（＝点数名。通知本文中では「名称」と略される）を記載することが原則となる（ただし、「入院」欄は従来通り略号を記載）。通知本文では、どの点数について名称、回数および点数を記載するかが掲載されている。
  ②「名称、回数及び点数」以外のレセプト「摘要」欄に記載する事項等は、別表Ⅰ「診療報酬明細書の『摘要』欄への記載事項等一覧（医科）」にまとめられた。電子レセプトによる請求の場合、別表Ⅰの中の「レセプト電算処理システム用コード」欄にコードが記載された項目については、2018年10月診療分以降は、テキストの記載ではなく、該当するコードを選択する。
  ③書面による請求を行う場合に使用できる略号について、別表Ⅱ「診療行為名称等の略号一覧（医科）」にまとめられた。なお、電子請求の場合、「入院」欄を除き略号は使用できない。
  ※別表ⅠおよびⅡは、協会ホームページ内「2018年度診療報酬・介護報酬改定特集ページ」参照。

   

  〈介護医療院の取り扱い〉

  　同一月に同一患者につき、介護医療院に入所中の診療と入所中以外の外来分の診療がある場合は、それぞれ別個のレセプトに記載する。「特記事項」欄の略号も追加された。
  　また、介護医療院の入所者が他科受診した時は、費用の算定の有無をレセプト「摘要」欄に記載する。

   

  〈患者姓名のカタカナ記載〉

  　患者の姓名について、別にカタカナにより記録することが望ましいとされた。

   

  〈「名称、回数及び点数」以外の「摘要」欄への記載事項〉

  　以下、今回改定されたもののうち、主なものを紹介する。
  ①初診料、再診料または外来診療料に新設された妊婦加算、妊婦の場合の時間外加算等、産科・産婦人科特例加算を算定した場合、妊婦である旨を記載する。
  ②オンライン診療料について、当該患者が算定している「オンライン診療料対象管理料等」を選択して記載するとともに、算定を開始した年月を記載する。
  ③乳腺炎重症化予防ケア・指導料について、通算算定回数（当該月に実施されたものを含む）を記載する。
  ④小児科外来診療料について、他の保険医療機関において在宅療養指導管理料を算定しているため算定しない場合は、その旨を記載する。
  ⑤認知症サポート指導料について、前回算定年月（初回である場合は初回である旨）を記載する。
  ⑥退院時リハビリテーション指導料について、同一日に退院時リハビリテーション指導料と退院時共同指導料２を算定した場合は、共同指導を行った者の職種および年月日を記載する。
  ⑦診療情報連携共有料について、連携先の保険医療機関名を記載する。
  ⑧療養費同意書交付料について、同意書または診断書の病名欄に記載した病名を記載することが追加された。
  ⑨従来、同一建物居住者複数人に対して同一日に訪問診療を行った場合（203点を算定する場合）に添付が求められていた「別紙様式14」が廃止され、添付の代わりに求められていた「訪問診療に係る記録書」（要介護度、認知症の日常生活自立度など）の記載も廃止された。
  ⑩オンライン在宅管理料について、在宅時医学総合管理料の算定を開始した年月を記載する。
  ⑪訪問看護指示料の特別訪問看護指示加算について、頻回訪問看護を行う必要性を認めた理由として、「急性増悪」、「終末期」、「退院直後」、「その他」の中から該当するものを選択して記載することされた。
  ⑫内分泌学的検査の「18」（脳性Na利尿ペプチド前駆体Ｎ端フラグメント〈NT－proBNP〉）の１項目のみを実施する場合は、実施日は記載不要とされた。また、「18」、「16」（脳性Na利尿ペプチド〈BNP〉）、「43」（心房性Na利尿ペプチド〈ANP〉）のうち、２項目以上を実施した場合は、それぞれの検査実施日を「摘要」欄に記載する。

   

  
  

• 〈その３〉

  〈産科・産婦人科特例加算〉

  Ｑ１　どのような場合に算定できるのか。

  Ａ１　産科または産婦人科を標榜する医療機関であって、厚労大臣が定める夜間、休日または深夜（いずれも医療機関の標榜時間内に限る）に妊婦に対して診療を行った場合に、以下の点数を初・再診料に加算します。
  （初診時）
  夜間200点、休日365点、深夜695点
  （再診時）
  夜間135点、休日260点、深夜590点

   

  Ｑ２　婦人科でも算定できるか。

  Ａ２　算定できません。産科または産婦人科を標榜する医療機関に限られます。

   

  〈機能強化加算〉

  Ｑ３　同一の患者に対して、同一月に２回初診料の算定があった場合には、その都度、加算できるか。

  Ａ３　初診料の算定の都度、加算できます。

   

  Ｑ４　施設基準通知に、「地域におけるかかりつけ医機能として、健康診断の結果等の健康管理に係る相談、保健・福祉サービスに関する相談及び夜間・休日の問い合わせへの対応を行っている医療機関であることを、当該医療機関の見やすい場所に掲示していること」とあるが、どのように院内掲示すればよいのか。

  Ａ４　機能強化加算を届け出るにあたり届出した項目（地域包括診療加算、地域包括診療料、小児かかりつけ診療料、在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料〔在宅療養支援診療所または在宅療養支援病院に限る〕）の要件の範囲内で、届出した項目の算定患者に対して、地域におけるかかりつけ医機能として「健康診断の結果等の健康管理に係る相談、保健・福祉サービスに関する相談及び夜間・休日の問い合わせ」への対応を行っている医療機関であることを院内掲示すればよいです。

   

  Ｑ５　小児科外来診療料または小児かかりつけ診療料を算定する患者の初診時にも加算できるか。

  Ａ５　加算できます。

   

  〈電話等による再診〉

  Ｑ６　患者またはその看護に当たっている者から、電話、テレビ画像等により治療上の意見を求められ、必要な指示をしたときに再診料（72点）を算定できる取り扱いに変更はあるか。

  Ａ６　変更はありません。

   

  〈地域包括診療加算〉

  Ｑ７　施設基準にある「慢性疾患の指導に係る適切な研修」の内容に変更はないか。

  Ａ７　変更はありません。高血圧症、糖尿病、脂質異常症および認知症を含む複数の慢性疾患の指導に係る研修であり、服薬管理、健康相談、介護保険、禁煙指導、在宅医療等の主治医機能に関する内容が適切に含まれ、継続的に２年間で通算20時間以上の研修であればよいです。

   

  Ｑ８　日本医師会が主催する日医生涯教育制度に係る研修は、「慢性疾患の指導に係る適切な研修」に該当するか。

  Ａ８　２年間で通算20時間以上の研修を受講している場合は、地域包括診療加算の施設基準にある慢性疾患の指導に係る適切な研修を修了した者とみなされます。ただし、20時間の講習の中には、カリキュラムコードとして「29認知能の障害」、「74高血圧症」、「75脂質異常症」、「76糖尿病」を含んでおり、それぞれ１時間以上の研修を受講しなければならず、かつ服薬管理、健康相談、介護保険、禁煙指導、在宅医療等の主治医機能に関する内容が適切に含まれていなければなりません。四つのカリキュラムコード以外の項目については、例外としてe-ラーニングによる受講であっても差し支えありません。

   

  Ｑ９　厚生局への研修実績の提出は、２年毎に行う必要があるのか。

  Ａ９　２年毎に行う必要があります。

   

  〈小児抗菌薬適正使用支援加算〉

  Ｑ10　次の疾患は、急性気道感染症に該当すると考えてよいか。 ①急性気管支炎②感冒③急性副鼻腔炎④急性咽頭炎。

  Ａ10　①～④すべて急性気道感染症に該当します。

   

  Ｑ11　急性下痢症とはどういったものか。

  Ａ11　胃腸炎や腸炎などと呼ばれているものであり、感染性胃腸炎等が該当します。

   

  Ｑ12　急性気道感染症と結膜炎で患者が受診し、結膜炎に対して抗菌薬を処方した場合に算定できるか。

  Ａ12　算定できます。急性気道感染症または急性下痢症以外の疾患に対して抗菌薬を処方した場合は算定できます。

   

  Ｑ13　「小児科を担当する専任の医師」が診療を行った場合に算定するとあるが、他の診療科を兼任する医師が診療した場合も算定できるか。

  Ａ13　算定できます。

   

  Ｑ14　「感染症対策ネットワーク（仮称）」に係る活動とはなにか。

  Ａ14　複数の医療機関や介護施設、自治体等と連携し、感染予防・管理についての情報共有や研修の実施などを定期的に行うことです。

   

  Ｑ15　「感染症に係る研修会等に定期的に参加していること」について、研修会等とは、どのようなものが該当するか。また、定期的な期間は、どれくらいの期間か。

  Ａ15　小児科もしくは感染症に関係する学会や医師会等が開催する抗菌薬の適正使用に資する研修会等に１年に１回以上参加していることです。なお、病院においては保険医療機関内で行う抗菌薬の適正使用に資する研修会でも差し支えありませんが、この場合は、当該保険医療機関以外の医師も参加対象とした研修会になります。

   

  〈診療情報連携共有料〉

  Ｑ16　どのような場合に算定できるのか。

  Ａ16　歯科診療を担う別の医療機関からの求めに応じ、患者の同意を得て患者に係る検査結果、投薬内容等の情報を文書により提供した場合に、提供する医療機関ごとに患者１人につき３カ月に１回を限度に算定します。

   

  Ｑ17　診療情報を提供する文書にはどのような事項を記載するのか。

  Ａ17　以下の事項を記載した文書を作成し、患者または提供する医療機関に交付します。また、交付した文書の写しをカルテに添付します。
  ア　患者の氏名、生年月日、連絡先
  イ　診療情報の提供先医療機関名
  ウ　提供する診療情報の内容（検査結果、投薬内容等）
  エ　診療情報を提供する医療機関名および担当医師名

   

  Ｑ18　診療情報連携共有料ではなく、診療情報提供料（Ⅰ）を算定してもよいか。

  Ａ18　従前通り、患者の紹介を伴わない情報提供を行った場合は診療情報提供料（Ⅰ）を算定できません。診療情報提供料（Ⅰ）は診療に基づき、他医療機関での診療の必要性を認め、患者の同意を得て他医療機関に患者の紹介を行った場合に算定します。

   

  〈往診料〉

  Ｑ19　往診料の留意事項通知に、「患者又は家族等患者の看護等に当たる者が、保険医療機関に対し電話等で直接往診を求め、当該保険医療機関の医師が往診の必要性を認めた場合に可及的速やかに」という文言が追加されたが、往診料の取り扱いに変更はあるか。

  Ａ19　変更はありません。

   

  〈内視鏡検査〉

  Ｑ20　他院に内視鏡検査実施を依頼し、他院で撮影された内視鏡写真を自院で診断した場合は、診断料を算定できるか。

  Ａ20　再診時には算定できません。他院で撮影した内視鏡写真の診断を行った場合は、初診料（２科目初診料を含む）を算定した日のみ診断料を算定できます。

  
  

• 〈その２〉

  〈妊婦加算〉

  Ｑ１　診察時には妊婦であるかが不明であったが、後日妊娠していることが判明した場合、さかのぼって妊婦加算を算定することは可能か。

  Ａ１　診察の際に、医師が妊婦であると判断しなかった場合には、算定できません。

   

  〈（認知症）地域包括診療加算/診療料〉

  Ｑ２　加算１または診療料１の施設基準において、「直近１年間に、当該保険医療機関での継続的な外来診療を経て、往診料、在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の「１」または在宅患者訪問診療料（Ⅱ）（注１のイの場合に限る）を算定した患者の数の合計」を算出することが規定されたが、 数年前に継続的に外来を受診していたものの、それ以降は受診がなかった患者に対して往診等を行った場合に、この人数に含めることができるか。

  Ａ２　含めることができます。ただし、診療録や診療券等によって、数年前の外来受診の事実が確認できる場合に限ります。

   

  Ｑ３　24時間の往診体制等の施設基準等を満たした上で、加算１または診療料１を算定している医療機関は、患者数や割合を毎月計算し、基準を満たさない月は加算２または診療料２を算定するなど、月ごとに算定点数が変わるのか。

  Ａ３　届出時および定例報告時に満たしていればよいです。

   

  Ｑ４　手引きを参考にした抗菌薬の適正な使用の普及啓発に資する取り組みとはなにか。

  Ａ４　普及啓発の取り組みとしては、患者に説明するほか、院内にパンフレットを置くことやポスターを掲示する等の対応を行っていることです。

   

  〈オンライン診療料〉

  Ｑ５　患者にオンライン診療を行う際に、オンライン診療の診療計画に含まれていない疾患について診療を行うことは可能か。

  Ａ５　オンライン診療の診療計画に含まれていない疾患については、対面診療が必要です。

   

  Ｑ６　老人ホーム等に入居している患者でも、オンライン診療料に関する要件を満たせば、オンライン診療料は算定可能か。

  Ａ６　オンライン診療料に関する要件を満たせば、算定可能です。ただし、患者の診療上のプライバシーに配慮した環境が確保されていることなどに留意して、適切に行われる必要があります。

   

  〈小児抗菌薬適正使用支援加算〉

  Ｑ７　感染症対策ネットワーク（仮称）に係る活動とはなにか。

  Ａ７　複数の医療機関や介護施設、自治体等と連携し、感染予防・管理についての情報共有や研修の実施などを定期的に行うことです。

   

  Ｑ８　「感染症に係る研修会等に定期的に参加していること」について、研修会等とは、どのようなものが該当するか。また、定期的な期間は、どれくらいの期間か。

  Ａ８　小児科もしくは感染症に関係する学会や医師会等が開催する抗菌薬の適正使用に資する研修会等に１年に１回以上参加していることです。なお、病院においては保険医療機関内で行う抗菌薬の適正使用に資する研修会でも差し支えありませんが、この場合は、当該保険医療機関以外の医師も参加対象とした研修会です。

   

  Ｑ９　「小児科を担当する専任の医師が診療を行った初診時に限り算定する」とあるが、小児科のみを専任する医師ではなく、当該保険医療機関が標榜する他の診療科を兼任している場合であっても、算定可能か。

  Ａ９　小児科を担当する専任の医師であれば、算定可能です。

   

  〈診療情報提供料・療養情報提供加算〉

  Ｑ10　診療情報を提供する際に「訪問看護ステーションから得た療養に係る情報」として、訪問看護ステーションから提供された訪問看護報告書を添付した場合も算定可能か。

  Ａ10　算定できません。訪問看護報告書で記載されている内容だけではなく、継続した看護の実施に向けて必要となる、「ケア時の具体的な方法や留意点」または「継続すべき看護」等の指定訪問看護に係る情報が必要です。

   

  〈リハビリテーション総合計画評価料・リハビリテーション計画提供料〉

  Ｑ11　様式21の６等を用いてリハビリテーション実施計画書またはリハビリテーション総合計画書を作成する際、FIMを用いた評価を記載している場合には、様式21の６等にあらかじめ設けられたBIの記載を省略してもよいか。

  Ａ11　省略してよいです。

   

  Ｑ12　その場合に、BIの記載を省略した状態で、介護保険のリハビリテーション事業所に、様式21の６を用いてリハビリテーション実施計画書等を提供した場合に、リハビリテーション計画提供料１および電子化連携加算は算定可能か。

  Ａ12　電子化連携加算については、介護保険の「通所・訪問リハビリテーションの質の評価データ収集等事業（VISIT）」に対応する項目について計画書を記載することを前提としているため、BIの記載が省略された場合には算定できません。提供先の通所リハビリテーション事業所等からあらかじめ同意を得ている場合に、BIの記載を省略した上で、文書でFIMを用いた評価を記載したリハビリテーション実施計画書等を提供する場合には、リハビリテーション計画提供料１のみ算定できます。

   

  Ｑ13　リハビリテーション総合計画評価料は、多職種が共同してリハビリテーション総合実施計画を作成し、これに基づいて行ったリハビリテーションの効果、実施方法等について共同して評価を行った場合に算定できるとされている。また、がん患者リハビリテーション・認知症患者リハビリテーションを行う際にこれを算定することとされているが、疾患別リハビリテーション開始時であって、リハビリテーションの効果や実施方法について共同して評価を行っていない段階であっても算定できるのか。

  Ａ13　リハビリテーション総合計画評価料は、リハビリテーション総合実施計画に基づいて行ったリハビリテーションの効果、実施方法等について共同して評価を行った時点で算定が可能となります。ただし、がん患者リハビリテーションおよび認知症患者リハビリテーションについては、評価実施前であっても、多職種が共同して総合実施計画を作成した時点で算定できます。

   

  〈通院・在宅精神療法〉

  Ｑ14　初診時に精神保健指定医等が行った場合の点数（600点）が廃止され、初診時に60分以上行った場合、「１　通院精神療法」は540点、「２　在宅精神療法」は600点を算定することとなったが、初診時に60分未満行った場合の点数はどうなるのか。

  Ａ14　初診時に60分未満行った場合の点数に変更はありません。「１　通院精神療法」「２　在宅精神療法」とも従前通り、初診時に30分以上60分未満行った場合は400点を算定します。

  
  

• 〈その１〉

  〈機能強化加算〉

  Ｑ１　初診料に新設された機能強化加算は、届出が必要か。

  Ａ１　必要です。施設基準は、地域包括診療加算、地域包括診療料、小児かかりつけ診療料、在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料（在宅療養支援診療所または在宅療養支援病院に限る）のいずれかを届け出ている、許可病床数が200床未満の病院または診療所です。

   

  Ｑ２　初診料を算定する全ての患者に加算できるのか。

  Ａ２　２科目初診料を除き、全ての患者に対し、初診料算定の都度、加算できます。また、小児科外来診療料、小児かかりつけ診療料を算定する患者の初診時にも加算できます。

   

  〈妊婦加算〉

  Ｑ３　初診料・再診料に新設された妊婦加算は、妊婦に対して算定するとあるが、妊婦であることはどのように確認するのか。

  Ａ３　医師が問診の上、妊婦であると判断した場合は算定できます。母子手帳の確認は必ずしも必要ありません。

   

  Ｑ４　妊婦加算の算定に当たっては、診療録や診療報酬明細書にはどのような記載が必要か。

  Ａ４　当該患者が妊婦であると判断した旨の記載が必要です。

   

  〈在宅患者訪問診療料〉

  Ｑ５　在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の「１」と「２」の違いは何か。

  Ａ５　（Ⅰ）の「１」は従前の訪問診療料ですが、新設の（Ⅰ）の「２」は、在宅時医学総合管理料、施設入居時等医学総合管理料、在宅がん医療総合診療料の算定要件を満たす医療機関からの依頼を受けて訪問診療を行った場合に算定します。

   

  Ｑ６　（Ⅰ）の「２」について、他の保険医療機関からの依頼には、電話等、文書以外のものを含むか。

  Ａ６　含みます。

   

  Ｑ７　（Ⅰ）の「２」を算定する上で、制限はあるのか。

  Ａ７　算定できるのは１回の依頼に対し月に１回、一連の治療につき訪問診療開始月から６月が限度です。ただし、医学的に引き続き訪問診療が必要と判断される場合（その診療科の医師によらなければ困難な診療等）においては、６月ごとに改めて依頼を行うことで継続が可能です。また、末期の悪性腫瘍の患者や神経難病等の患者には期間の制限はありません。

   

  Ｑ８　依頼する医療機関が在宅時医学総合管理料等を当該患者に算定していない場合は、（Ⅰ）の「２」は算定できないのか。

  Ａ８　当該患者に対して算定要件を満たしていればよく、必ずしも算定している必要はありません。

   

  Ｑ９　在宅患者訪問診療料（Ⅱ）は、有料老人ホーム等を併設する（同一敷地内または隣接する敷地内に位置する）医療機関が当該施設入居者へ訪問診療を行う場合に算定するとあるが、「有料老人ホーム等に入居する患者」とは具体的に何か。

  Ａ９　次のア～ウいずれかに該当する患者です。

  　ア．施設入居時等医学総合管理料の対象施設に入居している患者

  　イ．障害者総合支援法に規定する障害福祉サービスを行う施設または福祉ホームに入居する患者

  　ウ．小規模多機能型居宅介護または看護小規模多機能型居宅介護サービスにおける宿泊サービスを利用中の患者

   

  Ｑ10　どのようなケースが「有料老人ホーム等と同一敷地内または隣接する敷地内に位置する保険医療機関」に該当するか。

  Ａ10　医師の所属する医療機関から患者が入所する施設等に短時間で直接訪問できる状況にあるものが、在宅患者訪問診療料（Ⅱ）の算定対象となります。例えば、医療機関と同一建物内に当該施設がある場合やわたり廊下等で連結されている場合が該当します。なお、当該医療機関の所有する敷地内であっても、幹線道路や河川などのため迂回しなければならないものは該当しません。

   

  Ｑ11　有料老人ホーム等が別法人の場合も、併設する医療機関に含まれるのか。

  Ａ11　含まれます。

   

  〈ベンゾジアゼピン系薬剤の長期継続処方の減算〉

  Ｑ1２　ベンゾジアゼピン系薬剤の処方にかかわる減算規定とは、どのような内容か。

  Ａ1２　不安の症状または不眠の症状に対するベンゾジアゼピン系の薬剤について、１年以上連続して同一の成分を１日当たり同一用量で処方した場合、処方料・処方箋料が減算されます。算定点数は、内服薬の７種類以上の場合と同じく処方料29点、処方箋料40点です。

   

  Ｑ1３　減算されない除外規定はないのか。

  Ａ13　当該症状を有する患者に対する診療を行うにつき適切な研修を受けた医師が行う処方、または精神科医から直近１年以内に抗不安薬・睡眠薬の処方について助言を受けている処方は除外されます。

   

  Ｑ14　「当該症状を有する患者に対する診療を行うにつき適切な研修を受けた医師」とは何か。

  Ａ14　①不安または不眠に係る適切な研修を修了した医師、あるいは②精神科薬物療法に係る適切な研修を修了した医師をいいます。

   

  Ｑ15　「長期継続処方」は、いつからの処方が対象となるのか。

  Ａ15　2018年４月１日以降の処方が対象です。

   

  〈分割指示に係る処方箋〉

  Ｑ16　分割指示の処方箋様式が新たに追加されたが、分割指示を行わない場合は、従来様式でもよいのか。

  Ａ16　従来様式でよいです。

   

  〈長谷川式検査〉

  Ｑ17　長谷川式検査が、新たに検査項目として算定できるようになったのか。

  Ａ17　従前は基本診療料に含まれていた長谷川式知能評価スケールを用いた検査が、新たに「D285　認知機能検査その他の心理検査」の「１　操作が容易なもの」に追加され、算定できるようになりました。

   

  Ｑ18　精神科でなくても算定できるのか。

  Ａ18　同検査を行った場合は、精神科に限らず、どの診療科でも算定できます。