兵庫県保険医協会

見逃してはいけない血算（下）　[診内研より]

聖路加国際病院　血液内科　　岡田　定先生講演

（前号よりつづき）

〈症例6〉61歳男性　高度疼痛と紫斑

　3週間前より腰部、胸部、腹部に鋭い疼痛が出現。全身性に多発性の数㎝大の紫斑もあり。
　受診時の血算。

WBC	14,600
赤芽球	16
骨髄球	9.5
後骨髄球	6.0
桿状核球	6.5
分葉核球	69.0
好酸球	1.5
好塩基球	0
リンパ球	3.5
単球	4.0
Hb	4.7
MCV	95.3
PLT	1.1万
Ret	13.4％
Ret	19.97万

白血球分画異常の鑑別のポイント
　癌の全身骨転移を考える全身性の疼痛、DICを疑う血小板減少と出血傾向があり、幼若な好中球と赤芽球の出現（白赤芽球症）から、癌の骨髄転移を疑う。
診断と経過
　癌の骨髄転移、DIC。
　骨髄検査で集塊した癌細胞あり、骨シンチで全身の骨に転移巣を認めた。
　明らかな原発巣は不明であり、原発不明癌として化学療法を施行。2カ月後に退院。
見逃してはいけない
　白赤芽球症を見たら、癌の骨髄転移や造血器腫瘍を見逃さない。

〈症例7〉30歳男性　下痢と発熱

　1週間前から、水様便と38℃台の発熱が続く。近医で、シプロキサンとカロナールを処方。解熱したが、脱水状態となり入院。
　入院時の血算と生化学。

WBC	1,700
好中球	51.0
好酸球	0.5
好塩基球	0.5
リンパ球	43.0
単球	3.0
異型リンパ球	2.0
Hb	14.8
PLT	5.7万

CRP 0.36mg/dl、AST 176IU/L、

ALT 104IU/L、LDH 592IU/L

白血球減少症の鑑別のポイント
　異型リンパ球を見たら、まずウイルス感染症を疑う。通常の感冒にしては、白血球減少や血小板減少が高度で、肝障害もある。
　よく面接すると、MSM（男性と性交渉をもつ男性）であることが判明。急性HIV感染症を疑った。
診断と経過
　急性HIV感染症。
　HIV抗体陰性、HIV-RNA1.0×106コピー以上/ml、CMV IgM抗体陽性。
　急性CMV感染症の共感染が判明。入院6日目には白血球3,800/μl、血小板10.5万/μlまで回復。肝機能も正常化。
見逃してはいけない
　異型リンパ球＋ウイルス感染症状＋HIVリスクを見たら、急性HIV感染症を見逃さない。

〈症例8〉66歳女性　腰痛、血小板減少

　3カ月前から腰痛あり、他院のCTで多発性骨転移疑い。口腔内に粘膜下出血、全身性に多発性の紫斑あり。
　入院時の血算。

WBC	7,200
骨髄球	1.5
後骨髄球	1.5
桿状核球	2.5
分葉核球	61.5
好酸球	0
好塩基球	1.5
リンパ球	21.0
単球	10.5
Hb	11.4
MCV	83.4
PLT	7.7万

血小板減少症の鑑別のポイント
　血小板7.7万/μlの減少だけで、これほど高度の出血傾向は生じない。病歴から基礎疾患に進行癌が考えられ、DICの病態を最も疑う。
診断と経過
　癌の骨髄転移、DIC。
　FDP 168μg/ml↑。消化管内視鏡検査で胃癌と診断され、胸腰椎MRIで椎体の広範囲にびまん性骨硬化性骨転移巣を認めた。
見逃してはいけない
　基礎疾患＋血小板減少＋FDP増加を見たら、DICを考えよう。

〈症例9〉74歳女性　高度の血小板増加

　2カ月前の健診で血小板数が約100万/μlを指摘。
　紹介受診時の血算。

WBC	8,900
好中球	70.5
好酸球	4.5
好塩基球	3.5
リンパ球	16.5
単球	5.0
Hb	13.6
PLT	90.5万

血小板増加症の鑑別のポイント
　基礎疾患がなさそうで、軽度の白血球増加と慢性的な著明な血小板増加あり。まず、本態性血小板血症を疑う。慢性骨髄性白血病の可能性もある。
診断と経過
　本態性血小板血症。
　BCR/ABL融合遺伝子は陰性、JAK2遺伝子に変異を認めた。
見逃してはいけない
　慢性的な高度の血小板増加症を見たら、まず本態性血小板血症と慢性骨髄性白血病を見逃さない。

〈症例10〉38歳男性　関節痛、発熱、出血

　10日前から右肩関節痛が続き、8日前から紫斑、口腔内出血が徐々に悪化。前日から38.5℃の発熱が出現。
　ER受診時の血算。

WBC	600
Hb	6.8
MCV	94.6
PLT	1.1万

汎血球減少症の鑑別のポイント
　高熱と高度の汎血球減少症からは、重症感染症、造血器疾患、血球貪食症候群を最も疑う。高度の出血傾向からはDICを考える。汎血球減少症＋DICからは、急性前骨髄球性白血病を最も疑う。
診断と経過
　急性前骨髄球性白血病（APL）、DIC、敗血症。
　すぐに抗菌薬を開始したが、数時間後に敗血症性ショックとなり集中管理を要した。APLと診断後、レチノイン酸＋化学療法を施行。約10年間寛解持続。
見逃してはいけない
　好中球数が500/μl未満時の発熱は、短時間で重症敗血症に陥る可能性が高い。
　高度の汎血球減少症と高熱を見たら、重症感染症、急性白血病、血球貪食症候群を疑う。

おわりに

　以上、10症例をご紹介しましたが、血算のもつ情報にお気づきいただけたでしょうか。
　血算には、意外なほど重要な情報が隠れています。どうかお見逃しなく。

文献
岡田　定『誰も教えてくれなかった血算の読み方・考え方』医学書院、2011
（おわり）