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学術・研究

医科

循環器Physical Examinationのコツ[臨床医学講座より]

高知大学医学部老年病・循環器・神経内科学 准教授  山崎 直仁先生講演

 循環器診療では、問診と視診・触診・聴診といった基本的な身体診察(physical examination)を行うことにより、以後の検査・診療の方向付けができる。
視診・触診について
 視診では、頸静脈の観察が重要である。頸静脈圧を評価することにより、溢水か脱水かが瞬時に判定できる。頸静脈には、外頸静脈と内頸静脈がある。外頸静脈は皮静脈であり直接観察可能であるのに対し、内頸静脈は深部静脈で胸鎖乳突筋の下を走っており、直接観察することはできず、皮膚の上下動をもってその圧、波形を評価する。
 頸静脈圧の正常値は、4〜10cmH2Oであり、仰臥位で頸静脈拍動の上端が確認できたら頸静脈圧は正常である。逆に、座位で頸静脈拍動が鎖骨上に観察されれば、頸静脈圧は上昇しているとしてよい。頸静脈は正常では収縮期に陥凹するが、これとは逆に頸静脈が収縮期に盛り上がっていれば収縮期陽性波であり、これは三尖弁逆流に特徴的である。
 頸動脈を触診することにより、一回拍出量と左室の収縮性の推定ができる。大動脈弁狭窄症では頸動脈の立ち上がりが遅く、時にshudderと呼ばれる細かい振動を触知することがある。大動脈弁逆流症では速脈、大脈を呈し、特徴的な二峰性脈を触知することがある。
 心尖拍動は左心室の拍動を触れている。心尖拍動は、その位置と性状の評価が重要である。正常な心尖拍動の位置は仰臥位で正中から10㎝以内であり、これより外側に心尖拍動を触れたら左室拡大がある。左室肥大があると、触診で心尖拍動が指に長い時間吸いついてくるような感じを受け、抬起性心尖拍動と呼ばれる。また、左室肥大ではⅣ音が収縮期に先立つ拍動として触知されることがあり、これは二峰性心尖拍動と呼ばれる。
 傍胸骨拍動の触診により、右室に関する情報が得られる。右室が胸骨に接する範囲は狭く、傍胸骨拍動は正常では触知されない。右室が拡大すると胸骨裏面に張り付く範囲が拡大し、傍胸骨拍動を触れるようになる。抬起性の右室拍動を触れたら、右室収縮期圧は60mmHg以上ある。長期間、右室肥大が続いた患者では胸郭が変形し、胸骨左縁が膨隆することがある。この所見は、心房中隔欠損や肺動脈弁狭窄などの先天性心疾患で認められることが多い。正常では肺動脈の拍動は触知されないが、肺高血圧症では肺動脈拍動を触れるようになる。肺動脈収縮期圧が70mmHg以上になれば、Ⅱ音の肺動脈成分を衝撃として触知することがある。
聴診について
 聴診器が発明されたのが、1816年であり、今年で200年になる。聴診器には膜型とベル型がある。膜型は高調な音を聴診するときに使用し、聴診器を離した後、聴診器の圧痕がつくくらいに強く押さえる。これに対し、ベル型はⅢ音、Ⅳ音、ランブルなどの低調な音を聴取しようとするときに使用する。ベル型を強く押さえると低音成分がカットされ、膜型と同じになってしまうので、皮膚に軽くのせるだけにする。
 頻拍で、Ⅰ音、Ⅱ音に加え、Ⅲ音、Ⅳ音が聴取され、馬が駆けるときのような特徴的なリズムを呈している時、ギャロップという。ギャロップが聴取された時は、間違いなく高度の心機能低下が存在する。Ⅲ音は、若年健常者、重症僧帽弁逆流症、非代償性心不全で聴取される。Ⅳ音は左室コンプライアンスが低下したときに聴取される。高血圧症や肥大型心筋症による肥大心、陳旧性心筋梗塞などがⅣ音を聴取する代表的な疾患である。
 Ⅱ音の肺動脈成分ⅡPの亢進は、肺高血圧症の存在を示唆する。ⅡPは通常、胸骨左縁第2、第3肋間でのみ聴取される。心尖部でⅡPが聴取されたら、ⅡPは亢進していると判断する。胸骨左縁第2、第3肋間で、分裂したⅡ音の後の成分(ⅡP)が、前の成分(ⅡA)より大きい場合も、ⅡPは亢進しているとしてよい。高血圧が長期間持続している患者では、tambour second heart soundと呼ばれる有響性のⅡAが聴取される。
 心雑音を記載する時は、最強点の位置、音量(Levine分類)、時相(収縮期、拡張期、連続性)につき、述べるようにする。心雑音を考える上で、以下の2原則を覚えておくと役に立つ。原則(1):雑音のもとになる圧較差が大きいほど、雑音のピッチ(音調)は高くなる。原則(2):流量が多ければ多いほど、雑音は低調成分を多く含むようになる。
 例えば、軽症の僧帽弁逆流では、blowingと形容される風が吹くような高調な澄んだ雑音が聴取される。僧帽弁逆流の雑音のもとになる収縮期の左室と左房の圧較差は大きく、原則(1)に従い雑音は高調となる。ここで逆流量が少ないと、原則(2)に従い雑音は低調成分に乏しくなり、結果として、軽症僧帽弁逆流の雑音はpureな高調な音となる。
 収縮期雑音は駆出性収縮期雑音と逆流性収縮期雑音の二つに分けられる。駆出性収縮期雑音の代表例は大動脈弁狭窄症である。駆出性収縮期雑音は、心室の駆出期に限局して発生し、雑音はダイヤモンド型を呈し、雑音はⅠ音から離れ、Ⅱ音に達しないため、Ⅰ音、Ⅱ音がはっきり聴取されるという特徴がある。
 逆流性収縮期雑音を生じる疾患は、僧帽弁逆流症、三尖弁逆流症、心室中隔欠損症の3疾患である。逆流性収縮期雑音は、収縮期全体を通じて高圧系から低圧系へ血液が逆流ないし短絡する時に生じる。逆流性収縮期雑音は高い圧較差をもとに発生することが多く、雑音のピッチが高調という特徴がある。またⅠ音、Ⅱ音が雑音に埋もれ、はっきり聴取されないというのも逆流性収縮期雑音の特徴である。
 不整脈が存在すれば、収縮期雑音の聴き分けに役立つ。期外収縮や心房細動では、RR間隔が延長したビートに注目する。RR間隔が延長した時に雑音の音量が増大すれば、それは駆出性収縮期雑音であり、逆に雑音の音量が変化しなければ、それは逆流性収縮期雑音である。
 拡張期雑音は正常では聴取されることなく、病的である。Ⅱ音から雑音が開始する拡張早期雑音(代表は大動脈弁逆流症)と房室弁が開放してから生じる拡張中期雑音(代表は僧帽弁狭窄症)、心房収縮に一致して生じる前収縮期雑音の三つに分けられる。
 連続性雑音は、収縮期と拡張期を通じて持続する雑音でⅡ音をはさんで、雑音が連続する。連続性雑音を聴取すれば動脈管開存症、バルサルバ洞動脈瘤破裂、冠動脈瘻の3疾患をまず考える。
(3月27日講演)

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