兵庫県保険医協会

歯科保険請求QandA(165)

厚労省・保険診療確認事項リスト（歯科）より
※その他の項目は厚労省ウェブサイトでご確認ください
〈診療録〉

①保険医は、診療録が保険請求の根拠であることを認識し、必要な事項を十分に記載すること。
②保険医は、診療の都度、遅滞なく診療録の記載を行うこと。
③複数の保険医が従事する保険医療機関においては、診療の責任の所在を明確にするために、診療を担当した保険医は診療録を記載した後、署名または記名押印すること。
④レセプトコンピュータ等で作成した診療録について適切に作成すること。【診療を行った保険医が署名または記名押印。診療を行った場合に遅滞なく診療録を印刷。手書きで加筆する場合に、加筆に必要な空行を設けず、印字横の余白に記載は不可】。
⑤保険医が実施した診療内容について、診療録が歯科医師以外の者【歯科衛生士、歯科助手、事務員】により記載されている例が認められたので、診療録は原則として診療を担当した保険医が記載すること。やむを得ず口述筆記等を行う場合には、保険医自らが記載内容に誤りがないことを確認の上、署名または記名押印し、適切に編綴すること。
⑥診療録第1面に、必要な事項を適切に記載すること。【部位、傷病名、開始年月日、終了年月日、転帰、主訴、口腔内所見について記載がない、不十分である、誤っている。傷病名にP、G、C、Pul、Perの略称を使用しており病態に係る記載がない。歯科医学的に診断根拠のないいわゆるレセプト病名が認められる。傷病名を適切に整理していない長期にわたる「疑い」の傷病名急性疾患等の傷病名がある】。
⑦診療録第2面に必要な事項を適切に記載すること。【症状、所見、診療方針、診療月日、部位、点数、負担金徴収額について記載がない、不十分である、画一的である】。
⑧診療録の記載方法、記載内容に次の例が認められたので、適切に記載すること。【診療行為の手順と異なった記載。行を空けた記載。療法・処置欄の1行に対し複数行の記載。判読困難な記載。欄外への記載。書き換え可能な鉛筆、消せるペンによる記載。根拠が不明確、不適切な訂正、追記。二本線で抹消せず、塗りつぶし、修正液、砂消しゴム、貼り紙、による訂正。訂正または追記した者、内容、日時が不明】。
⑨レセプトコンピュータ等で作成した診療録について、再印刷を行っており真正性が担保できない例が認められたので適切に対応すること。診療を行った保険医が署名または記名押印を行う際は記載内容を十分に確認し、記載漏れや誤りがあった場合は直ちに追記、訂正し診療録を正確かつ最新の内容に保つよう努めること。
⑩審査支払機関が行った増減点を認容した場合に、診療録の訂正が適切に行われていない。
⑪歯冠修復及び欠損補綴について、保険外診療へ移行した場合は、診療録に保険外診療への移行や当該部位に係る保険診療が完結している旨を明確に記載すること。
⑫診療録の医療保険に関する記載と介護保険に関する記載が、下線又は枠で囲う等により区別されていない不適切な例が認められたので改めること。