審査対策部だより
特定疾患療養管理料の減点事例
2012.11.05
| 患者 | 国保・男性、70歳 |
|---|---|
| 診療年月 | 2011年12月 |
| 傷病名並びに診療開始月 |
高血圧症・慢性胃炎 03年5月 高脂血症・難治性逆流性食道炎 13年6月、他 |
| 実日数 | ３日 |
| 請求内容 |
（12）再診料・明細書発行体制等加算 70×３ 外来管理加算 52×３ （13）特定疾患療養管理料 225×２ （21）（薬剤名省略） 1698 （23）（薬剤名省略） 232 （25）処方料 42×３ 長期投薬加算 65×１ （60）（検査名省略） 654 |
| 減点内容 | 保険者の「『特定疾患療養管理料』の算定誤り。12月７日と９日の来院の記載より見て、特定疾患療養管理料225×２→225×１でいかがでしょうか」との再審査申立理由より、査定。 |
| 経過 |
主治医は、「12月７日に『12月に入ってからよく咳が出る』との主訴で来院し、鎮痛薬を処方。９日に、咳持続等により再来院し聴診上喘鳴を認めたため、気管支喘息と診断し吸入指導を行った。17日定期受診の際にも吸入続行、服薬指導を実施した」等の理由を記載して再審査請求を行ったが、原審通りとなった。 減点理由が不明なため、協会から国保連合会に確認したところ、「前月の退院日から１カ月が経過していないため査定したもの」との理由であった。 審査委員会の控えには、入院レセプトがある旨の記録が残っているとのことであったが、医療機関に対する「再審査付箋」にはそのことは記載されておらず、査定理由が不明であるために査定理由を明記するように改善を要望した。 なお、７日の受診日が退院後１カ月以内であったとしても、17日にも受診・指導していることから、特定疾患療養管理料の査定は全く不当であると考える。 また、他医療機関への他疾患での入院や検査入院を含めて、一律的に退院後１カ月「特定疾患療養管理料」を算定できないとする不合理な取り扱いに対しては、協会では再三改善要望を行っている。 |
