兵庫県保険医協会

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審査対策部だより

内視鏡下生検法の減点事例

2013.02.05

 

患者 国保・女性、65歳
診療年月 2011年11月
傷病名並びに診療開始月 多発性十二指腸潰瘍・ヘリコバクターピロリ菌感染症の疑い 11年11月
実日数 1日
請求内容 (12)初診料 270
(13)診療情報提供料(Ⅰ)(7日)250×1
(60)迅速ウレアーゼ試験 60×1
   胃・十二指腸ファイバースコピー
   (薬剤料・フィルム料含む)1276×1
   内視鏡下生検法 310×1
   免疫学的検査判断料 144×1
減点内容 保険者からの「『内視鏡下生検法』の適応外」との再審査申出によって査定。
310×1→0
主治医コメント ウレアーゼ試験を実施した場合は、組織検査をしていなくても生検法の算定ができると聞いているが。
協会コメント

 内視鏡下生検材料による迅速ウレアーゼ試験施行時の内視鏡下生検法の算定については、国保連合会では「個々の症例により判断するので、再審査請求していただきたい」としています。しかし、「ヘリコバクタ-・ピロリ感染の診断及び治療に関する取扱いについて(2000年10月31日保医発180)」では、除菌前感染診断として、内視鏡下生検材料による迅速ウレアーゼ試験は認めており、また、兵庫県医師会「保険ニュース」(2010年12月号)の診療報酬Q&Aでも下記の通り解釈が示されています。
 ただし、病理組織検査を伴わない内視鏡下生検の手技料については保険診療上必要性が低いとして査定されたとも考えられます。ぜひ再審査請求してください。
 

( 兵庫県医師会「保険ニュース」(2010年12月号)の診療報酬Q&Aより)
Q:迅速ウレアーゼ試験算定時の内視鏡下生検法の算定は?
A:迅速ウレアーゼ試験を行う検体を胃・十二指腸内視鏡検査に伴う内視鏡下生検法で採取した場合、内視鏡下生検法が算定できます。また上記については、病理組織標本作製(T-M)がなくても、内視鏡下生検法が算定できます。

結果 再審査請求中